오늘 포스팅은 본원에 찾아오신 환자분의 사례를
포스팅하려고 한다.
환자분의 경과
70대 여자 환자분.
2019년 이전부터 무릎 통증이 있었던 분으로
타 병원에서 무릎 치료를 받아왔고, 연골주사 몇 차례
받은 적이 있었다.
2020년 1월 경 유방암 수술을 받으셨고,
항암치료에 흔히 쓰이는 아리미덱스 (여성 호르몬 억제제)를
사용하며 무릎 통증이 서서히 심해졌다고 한다.
2020년 5월 본원에 처음 내원하셨으며 X-ray 상에는
중기 관절염 소견 (Kellgren-Lawrence grade 2-3)을
보이고 있었다.
2020년 5월 X-ray
통증도 점점 심해지고 있는 단계였고
양측 모두 내측의 무릎 관절 간격이
좁아지기 시작했으나
당시에는 아주 심한 관절염 소견은 아니었다.
이때까지는 X-ray로는 중기 관절염 정도로
보이는 소견.
이때는 전임 원장님이 진료 보시던 때라,
통증에 대한 치료를 하고, 소염진통제를 처방받으셨는데
이후 한두 번 물리치료를 받으러 오신 이후
본원은 더 이상 오지 않으셨다.
2022년 5월,
얼마 전 본원 내원하였으며,
통증이 너무 심해서 오랜만에 오셨다고 하셨다.
본원에 안 오시는 사이 2020년 7월 경
아리미덱스는 타목시펜으로 바꾸어 사용하시다가
이 역시 위장 부작용이 심해 중단하셨다고 하셨고
무릎 통증이 점점 더 심해져서 한방병원에서 침도 맞고
근처 의원에서 주사치료 및 약물치료를 받았다고 하셨다.
의원에서 무릎이 휘는 것 같다고 하여
내측을 높이는 깔창을 처방받으셔서
지금까지 신고 다닌다고 하셨다.
2022년 5월 X-ray
우측 무릎은 많이 부어있으시고, 통증도 심했고,
좌측도 우측만큼은 아니었으나 통증이 있었다.
마지막 X-ray 가 2020년 5월이어서, 다시 한번 X-ray를 촬영하였다.
양측 무릎 관절 (tibio-fibular joint) 은 K-L Grade 4 단계까지
진행이 되었고 내반변형(varus deformity of knee) 역시
많이 진행된 것으로 보인다.
대퇴-슬개 관절(patello-femoral joint) 은
비교적 정상으로 유지되고 있다.
2년 사이에 도대체 무슨 일이 일어난 걸까?
다시 한번 환자분의 경과를 정리해보면,
1. 2020년 1월 유방암 수술을 받은 후
항암치료를 6개월 정도 받으신 것으로 추정.
Arimidex (아리미덱스 : 여성호르몬 억제제)를 사용하다가
무릎 통증이 점점 심해져 타목시펜으로 바꾸었으나
이 역시 위장관 부작용이 심해 중단함.
2. 이후 근처 의원에서 내반변형이 심해지고 있으니
medial wedge insole (내측 지지 깔창) 처방받아
1년 이상 착용하였음.
3. 정형외과 약으로는
celebrex, imotun(일반적인 소염진통제와 연골 보호제) 및
레더코트(스테로이드 경구약)를 처방받아 드시고 계셨음.
문제가 되는 상황 분석
1. 유방암 항암치료제인 Arimidex (아리미덱스)
구글에서 검색하면, 유방암 항암치료제인
아리미덱스로 인해
관절염 증상이 유발할 수 있다는 논문과 결과들이
많이 나와있다.
특정 호르몬 수용체를 가진 암의 경우 재발 방지를 위해
흔히 사용하는 항암제인 아리미덱스를 사용했을 때,
전체 환자의 25-50% 에서
무릎뿐 아니라 전신의 관절에서 통증이 생길 수 있다.
위 환자분의 무릎 통증은
유방암 수술 이후 아리미덱스를 사용하며 더 증가했을 것이다.
대부분은 약을 중단하면 호전된다고 하지만,
드물게 관절연골까지 심하게 손상된다는 보고가 있었고,
위 환자분도 관절 연골이 파괴되며 증상이
점점 악화되었을 가능성이 높다.
외과에서 다행히 이 상황에 대해 인지하고
타목시펜으로 바꾸었으나,
이렇게 연골이 손상되고 관절염이 진행되는 등,
비가역적인 (돌이킬 수 없는) 변화가 생기면,
최종적으로는 인공관절 전치환술을 고려할 수밖에 없다.
반드시 염두에 두어야 할 교훈 :
유방암 항암치료제인 Arimidex (aromatase inhibitor)를
사용할 때는, 관절 통증이 생기는지 주의해야 함.
반대로 정형외과에 유방암 항암치료를 받고 계신 분이
오신다면, 어떤 항암치료를 받으시는지 꼭 확인해야 함.
2. 내측 지지 깔창 (medial wedge insole)
- 타 병원에서 오다리가 심해진다고 하여
내측 지지 깔창을 처방받았다고 하는데,
지난 포스팅에서 다루었던 AAOS guideline에서
이에 대한 내용이 정확하게 나와있다.
가이드라인에 가장 첫 번째로 등장하는 내용이다.
무릎 관절염에 사용하는
"외측 지지 깔창" (lateral wedge insole) 은
무릎 관절염 환자에게 추천하지 않는다.
해당 코멘트의 신뢰성 : ★★★★
외측 지지 깔창은 그동안 무릎 내측의 관절염을 유발하는
내반변형(오다리)에 종종 처방되는 치료였다.
인터넷에 검색해보면 국내 병원에서도
내측 관절염을 수술 대신 깔창을 이용해 치료한다는
내용을 확인할 수 있는데,
환자 입장에서는 솔깃할 수 있는 내용이다.
그러나,
AAOS guideline에서 수많은 논문들을 분석한 결과,
lateral wedge insole을 사용한 것과,
사용하지 않고 일반 깔창을 사용한 결과는
특별한 차이가 없었다고 한다.
즉 이 깔창을 사용하는 것이 잘못된 것은 아니지만,
굳이 필요하지 않은 치료라는 뜻.
결론적으로 미국 정형외과학회에서는
이 외측 지지 깔창 치료를 추천하지 않는다고
공식적으로 선언을 했다.
개념적으로는
오다리는 lateral wedge insole (외측 지지 깔창)
엑스자 다리는 medial wedge insole (내측 지지 깔창)
을 사용하자는 것인데,
문제는 우리 환자분은 O 다리로 휘고 있는 상황인데
반대로 내측 지지 깔창을 사용했다는 것이다.
1년 이상 이 깔창을 열심히 사용하셨기 때문에,
증상이 더 악화되었을 가능성도 고려해 볼 수 있다.
반드시 기억할 것!
오다리나 엑스다리 교정을 위한
교정 깔창은 큰 의미가 없다는 것이
학계의 정설!
그러나 반대로 사용하는 경우는
증상을 악화시킬 수 있으므로
주의해야 한다!
위 환자의 치료
우측 무릎에 물이 많이 차서
무릎에 30cc 이상의 관절액을 흡인하였고,
양측 무릎에 연골주사 (시노비안, 히알루론산)를 사용하였다.
증상이 심해지면 인공관절 전치환술이 필요할 수 있음을 설명드리고,
레더코트(스테로이드)는 제외하고
쎌레브렉스와 이모튼은 처방드렸다.
결론!
유방암 수술 후 사용하는 항암제인
아리미덱스 또는 페마라, 아로마신 등은
관절 통증을 유발할 수 있고,
심한 경우 관절염을 심화시킬 수 있으므로
사용 시 주의하고,
유방암 치료를 받는 환자 중
항암치료 시 무릎에 통증이 느껴지는 분이라면
반드시 주치의와 상의를 하는 것이 필요하다.