상완골 근위부 4part 골절 - 역방향 어깨 인공관절 전치환술 (급여기준)

지난번 포스팅했던 80대 여자 환자분의
수술 치료 케이스이다.

5월 5일에 다치신 이후, 2주 이상 통증 있는 상태로 지내시다가 본원 내원하신 분으로, 지난주 수술 예정이었으나 항혈전제를 오랫동안 드셨기 때문에 수술은 일주일 연기했다.

수술 전 사진

수술 전 X-ray를 보면 상완골 근위부의 4 part 골절 소견을 보인다.
경부에서 골절되었고, 대결절, 소결절 모두 분리된 것으로 보인다.

80대 이상 고령의 환자에서
4-part 골절은 “역방향 어깨 인공관절 전치환술” 의
급여 대상이 된다.

골다공증으로 인해 뼈가 약하기 때문에
일반 금속판을 이용한 내 고정술의 성공 가능성이 낮고,
결국에는 재수술을 해야 할 가능성이 높기 때문이다. 언급한 김에,
역방향 어깨 인공관절 전치환술의 급여 인정 기준을 살펴보자.

1. 적응증 (건강보험심사평가원 인정 기준)

나. 역형 치환 재료를 사용하는 경우
만 65세 이상 고령환자의 회전근 개 파열로 복원이 불가능하거나 복원술의 성공 가능성이 낮은 경우
회전근 개 파열 관절병증, 봉합이 불가능한 회전근 개 파열에서 가성마비가 동반된 경우, 심한 류마티스 관절염에서 회전근개 대형 파열이 동반된 경우
악성 종양 제거 후 재건술 시
상완골 골절
상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여 다른 수술이 불가능한 경우, 만 80세 이상의 상완골 경부 3,4분 골절 중 일반형 치환 재료를 사용하기 어려운 경우

기본적으로, 역방향 인공관절 전치환술은
수술을 하지 않으면 어깨를 사용하기 어려운 상황, 즉

-회전근개 파열이 매우 심하거나, 오래되어 팔을 사용하기 어려운 경우
-심한 골절로 인해 기능을 살리기 어려운 경우

고려한다고 생각하시면 된다.

수술 후 사진

 

골절이 심하게 된 상태로 3주 이상이 지나 주변 조직들은 많이 상한 상태.
수술 중에 중요한 것은 상완골에 붙어있는 회전근개의 상태를 확인하는 것.

극상건과 극하건은 대결절에,
견갑하건은 소결절에 붙어있는데,
골절이 된 부분에 회전근개가 붙어있다면
인공관절에 뼈와 함께 붙여놓는 것이 좋다.

그러나, 역방향 인공관절 자체의 태생 자체가
봉합이 불가능한 회전근개 파열의 경우, 어깨의 기능을 회복하기 위해 사용하려고 만들어진 것이기 때문에,
무리해서 복원할 필요는 없다. (억지로 붙여놓으면 어깨의 움직 범위가 오히려 줄어들기도 하고, 수술 시간도 훨씬 길어진다)

왼쪽 그림의 회전근개가 붙어있는 뼈 부위가 복원이 가능하다면
오른쪽 수술 사진에 표시한 것처럼 붙여놓으면 좋겠지만,
실제 수술장 소견상 회전근개 퇴행성 변화도 심했고,
골절된 지 오래되어 뼈도 많이 부서져 있는 상황이었기 때문에
골절된 부위는 제거하고 인공관절을 삽입하였다.  

** 골절이 아닌 회전근개 광범위 파열, 또는 회전근개 파열 관절병증 때문에
역방향 인공관절 전치환술을 시행하는 경우, 보통 대결절 부위는 남겨놓고 수술을 하기 때문에
아래 수술 사진처럼, 뼈와 인공관절의 접촉 면적이 넓다. 따라서 시멘트를 사용할 필요는 별로 없음.

반면 골절로 수술하는 경우에는 뼈가 남아있는 부분이 적기 때문에
시멘트를 적절히 사용하는 것이 경과가 좋다.