전방 십자인대 파열 - 전방 십자인대 재건술 수술 방법과 사례

이번 포스팅에서는 전방십자인대 파열의
수술에 대하여 이야기 해보려 합니다.

무릎의 전방 십자인대 파열은

- 스포츠 손상 중 가장 흔한 손상이며
- 연간 발생률은 10만명당 35명 정도
- 대부분 재건 수술이 필요합니다.

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무릎 십자인대는 힘이 많이 가해지는 인대이기 때문에
끊어진 인대를 이어주는 봉합술을 했을 때
인대에 가해지는 힘을 버틸 수 없기 때문에,
원래의 인대를 일정 부분 제거하고 새로운 인대
(자가인대 혹은 타가인대)를 통해 재건해주어야 합니다.

1970년대에는 피부 절개를 통해 수술을 하였으며,
1985년 부터는 내시경 수술이 시작되어,
현재는 거의 모든 전방십자인대 재건술은
관절 내시경을 이용하여 이루어집니다.

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수술의 적응증

전방십자인대 파열은

1. MRI 상에서 완전 파열 소견 및
2. 인대의 연속성이 확실히 소실된 경우
또는
3. 신체검사상 명확한 불안정성이 확인된 경우

수술의 적응증이 됩니다.

다만, 환자가 다친 후에 기능적으로 불안정성이 없거나
신체 활동이 활발하지 않은 경우,
혹은 고령인 경우 등, 다양한 상태를 고려하여
수술을 결정하게 됩니다.

수술 방법

전방 십자인대 재건술의 방법은 크게 세가지로
분류할 수 있습니다.

1. 경경골 술기(trans-tibial)
2. 전내측 삽입구 술기 (AM portal technique)
3. Outside-in 술기

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• 경경골 술기 (trans-tibial technique)

1. 먼저 경골을 뚫어 터널을 만든 후,
2. 무릎을 굴곡 시킨 상태에서
3. 이 경골 터널을 이용하여 대퇴골 터널을 만들어
인대를 통과시킨 후 고정하는 방법입니다.

이 방법은 전통적으로 오랫동안 사용되어 왔던 방법인데
처음엔 대퇴골 터널 방향이 11시 방향이었습니다.
이러한 위치를 등장점(isometric point) 라고 부르며
가장 이상적인 포인트라고 여겨졌었는데,

인대의 방향이 너무 수직으로 향하게 되면
회전 불안정성이 생긴다는 것이 밝혀지면서
점차 원래 십자인대의 부착되는 부위를 재건하는 방향으로
십자인대 재건술이 발전했습니다.

최근에는 경경골 술기를 사용하는 경우에도
이전보다 조금 더 비스듬한 방향으로 터널을 만들어
전방 안정성과 회전 안정성을 얻고 있습니다.
(10시 방향)

- 경경골 술기의 단점

1. 이 방법은 처음에 경골 터널의 방향이
대퇴 터널의 방향에 큰 영향을 미치고
(경골 터널 시작이 잘못되면, 대퇴터널의 방향은
수정할 수 있는 폭이 적어진다)

2. 원래 십자인대의 해부학적 위치를 재현하기 힘들어
회전 안정성을 회복하기 어렵다는 단점이 있습니다.

• 전내측 삽입구 술기 (AM portal technique)

경경골 술기를 통해 해부학적 위치를 정확하게
복원하기 어렵기 때문에, 이를 해결하기 위해 나온 방법이
전내측 삽입구 술기입니다.

경골 터널을 통하지 않기 때문에, 전내측 삽입구를 통해
전방십자인대가 무릎에 붙는 해부학적 위치에서 터널을
뚫을 수 있습니다.

-전내측 삽입구 술기의 단점

다만 문제는, 이렇게 전내측 삽입구를 통해서
터널을 뚫게 되면, 시작점은 해부학적인 위치에
잡을 수 있지만, 무릎뼈 자체의 모양때문에
터널의 방향에는 제한이 걸리게 되는데,

이 때문에 전내측 삽입구 술기에서는
대퇴 터널의 길이가 다른 방법에 비해
가장 짧아집니다.

문제는 터널의 길이가 짧아지는 만큼, 터널을 통과하는
인대가 터널 안에 접촉하는 면적이 좁아지기 때문에
인대의 안정성이 떨어진다는 단점도 있습니다.

• Outside-in 술기

전내측 삽입구 술기의 장점을(해부학적 터널 시작점)
살리면서도, 단점(터널이 짧아짐)을 해결하기 위해
특수하게 제작된 가이드를 사용하여,
바깥에서 안으로 터널을 만드는 방법이 고안되어
최근에는 가장 해부학적이고 안정적인 터널 길이를
확보할 수 있는 outside-in 술기가 많이 사용됩니다.

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실제 본원 수술 사례

최근에 스키 및 축구 등으로 전방십자인대 파열되신 분이
여러분 오셔서, 지난주엔 두 건의 전방십자인대 재건술을
하였습니다.

Outside-in 술기를 통해 시행하였고,
1. 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 40대 남성

2. 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 30대 남성

두분 모두 XR 상에서 해부학적으로 좋은 위치에
터널이 형성되었음을 확인할 수 있습니다.

전방십자인대 재건술 후 재활치료

전방십자인대 파열시,
반월상 연골판 파열이 동반되는 경우가 많고,
이에 따라 연골판 봉합술을 시행하는 비율이 높습니다.
연골판을 봉합하는 경우, 재활치료는 조금 더 천천히
조심스럽게 시행해야 합니다.

전방십자인대 파열이 단독으로 있는 경우,
혹은 연골판 봉합술을 시행하지 않았다면,

- 관절운동 범위 :
수술 후 1-2주 : 0-90도
수술 후 2-4주 : 0-120도
수술 후 4-6주 : 0-full

- 체중 부하 :
수술 직후부터 : 부분 체중 부하 (목발 사용)
점진적으로 증가시켜
수술 7주차부터는 : 완전 체중 부하를 목표로 합니다.


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